REKAM MEDIS : PENGERTIAN, SEJARAH, FUNGSI, JENIS, DAN TATA CARA PENYELENGGARAANNYA

A.   Pengertian Rekam Medis

Hayt and Hayt mendefinisikan rekam medis sebagai berikut : Suatu rekam medis itu ialah himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan sejarah /riwayat kehidupan pasien, sakitnya, perawat/pengobatannya. 

Dalam pengertian yang luas (lebih luas) rekam medik ialah suatu himpunan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen dan yang disediakan  untuk bermacam-macam kegunaan, personel dan impersoanl, untuk melayani pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran, dan masyarakat secara keseluruhan.

Sedangkan menurut Gemala R. Hatta” Rekam medis dirumuskan sebagai kumpulan segala kegiatan yang dilakukan oleh para pelayan kesehatan yang ditulis, digambarkan, atas aktivitas terhadap pasien.

Selanjutnya, dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749s/Menkes/Per XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, yang dimaksud rekam medis ialah  berkas yang berisikan catatan, dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaran lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Pasal 1 huruf a)

Dari penjelasan di atas maka secara singkat dapat dikatakan bahwa rekam medis merupakan catatan singkat tentang sejarah penyakit dan cara / teknik /terapi  upaya penyembuhan yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedik) yang sudah disetujui oleh pasien berdasarkan “Informed Consent”. 

Agar “Informed Consent” ini dapat dijadikan bukti menurut hukum harus dicatat dan direkam dalam rekam medis.”

  

B.   Sejarah Rekam Medis

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu Spayol. 

Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. 

Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). 

Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine.

 Sedangkan di University Of Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-pasiennya secara rinci. 

Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh HippocrateS, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. 

Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin.

 Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.

Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. 

Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. 

Pada jaman ini perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. 

Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.

Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. 

Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. 

Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatan-catatan rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. 

Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. 

Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. 

Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia).

C.   Fungsi Rekam Medis        

Fungsi rekam medik secara lengkap adalah sebagai “adminitrative value, legal value, financial value, research value, educational value dan documentary value.” 

Karena fungsi rekam medik itulah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku bagi pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita. 

Fungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu dapat dipakai untuk :

1.     Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2.     Bahan pembuktian dalam perkara hukum;

3.     Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;

4.     Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan

5.     Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Ada tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter dan para medis) harus wajib menandatangani rekam Medis yang berisi sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu :

1.     Pasien harus dilindungi

2.     Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai di pengadilan;

3.     Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi.

D.   Jenis Rekam Medis

Di Indonesia, isi rekam medis bisa dibagi menjadi dua, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat dan untuk pasien rawat inap (Pasal 15 dan 16 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).
 

1.     Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya  memuat :

a.     Identitas

b.     Amnese

c.      Diagnosis

d.     Tindakan/pengobatan. 

2.     Sedangkan isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat:

a.     Identitas pasien

b.     Anamnese

c.      Riwayat penyakit

d.     Hasil pemeriksaan laboratorik

e.      Diagnosis

f.       Persetujuan tindakan medik

g.     Tindakan/pengobatan

h.     Catatan perawat

i.       Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j.       Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

E.   Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Tata cara penyelenggaraan  rekam medis di Indonesia ialah sebagai berikut (berdasarkan  Pasal 2-9, 19, dan 20 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989):

1.     Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis.

2.     Rekam medis itu dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan kepada pasien.

3.     Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya  setelah pasien menerima pelayanan.

4.     Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

5.     Pembetulan kesalahan catatan dalam rekam medis dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.

6.     Penghapusan tulisan dalam rekam medis dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7.     Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untukjangka waktu 5 (lima) tahun terhtung dari tanggal terakhir pasien berobat. 

     Sedangkan lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditempatkan tersendiri.

8.     Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada nomor tujuh dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Tata cara permusnahannya ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

9.     Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

10.                        Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh Direktur Jenderal.

11.                        Pelanggaran terhadap ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.

Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, namun isi rekam medis adalah milik pasien. 

Oleh karena itu, isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. 

Pemamparan isi rekam medis oleh pimpinan sarana kesehatan tanpa izin pasien dibolehkan apabila berdasarkan peraturan perundang-undangan. 

Apabila rekam medis tersebut rusak, hilang, dipalsukan, digunakan oleh orang /badan yang tidak berhak, maka yang bertanggung jawab adalah pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Pasal 10-13 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).

Apabila rekam medis rusak karena pemeliharaannya tidak baik atau tidak diisi sebagaimana mestinya sehingga isi rekam medis menjadi kabur atau tidak jelas, maka menurut yurisprudensi di dalam hukum kedokteran bisa diberlakukan “pembalikan pembuktian” terhadap dokter/rumah sakitnya. 

Pembebanan atas kewajiban pembuktin (“onu”, burden of proff”) bisa dibebankan kepada dokter /rumah sakit.

Dari berbagai Sumber